פרטי התלמיד/ה
השירות המבוקש (חובה) שדה חובה
 
פרטי ההורים
ההורים נשואים? (חובה) שדה חובה
 
הרינו מסכימים שבני/ בתי י/תעבור אבחון / טיפול על ידי השרות הפסיכולוגי המשלים של הרשות המקומית.
*שני ההורים צריכים לחתום על אישור זה כדי שנוכל לבצע את האבחון / הטיפול.
Browser not supported
Browser not supported