1
פרטי מקבל/ת השירות
2
כללי
3
הצהרת מקבל או מקבלת השירות
4
ידוע לי, כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה בתנאים הבאים:
במסגרת פנייתי לאגף לשירותים חברתיים, אני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.
מצבי המשפחתי (חובה) שדה חובה
נכסים על שמי (חובה) שדה חובה
הכנסותיי הן (חובה) שדה חובה
אני מתחייב/ת להודיע למחלקה על כל שינוי בפרטים המופיעים בסעיפים לעיל, בכתב ובתוך חודש מיום השינוי.
 
1) ידוע לי, כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי המסגרת הצהרתי זו הן כוזבות, או יימצא כי העלמתי ביודעין פרטים או עשיתי קנוניה עם אדם אחר, וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה צפוי לעונשים בהתאם לקבוע בתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז - 1967.
2) ידוע לי, כי אם גילה האגף לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי
1) ידוע לי, כי עליי להמציא פרטים ומסמכים עדכניים ומדויקים, כפי שאידרש על ידי האגף לשירותים חברתיים.
2) אני מתחייב/ת להמציא אישורי הכנסה בתוקף.
3) קריטריונים הנקבעים על ידי משרד הרווחה והביטחון החברתי לאותו עניין.
4) אני מתחייב/ת לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלוונטיים לאותו עניין.
Browser not supported
Browser not supported
כדי לזרז את תהליך בדיקת הזכאות, רצוי לצרף את המסמכים הבאים: