הגשת תלונה לממונה תלונות הציבור

פרטי מגיש התלונה

תאריך: (חובה)

שם פרטי : (חובה)

שם משפחה: (חובה)

מס' זהות: (חובה)

רחוב: (חובה)

מס' בית: (חובה)

טלפון בבית: (חובה)

נייד: (חובה)

כתובת דואר אלקטרוני: (חובה)

נגד מי התלונה? (חובה)

נושא התלונה: (חובה)

תאריך המקרה: (חובה)

פרטי התלונה: (חובה)

האם פנית לגורמים נוספים בעירייה טרם פנייתך ואם כן למי? (חובה)

האם פנית לגורמים מחוץ לעירייה? (בית משפט, מבקר המדינה, נציב תלונות הציבור) (חובה)